Consent form template, MAI-CF-03
Home lab sample collection consent
الموافقة على سحب العينات المخبرية في المنزل
Before a licensed laboratory collects a blood or other sample at your home.
English and Arabic. Template version 1.0, November 2026
medicAI is a technology platform and is not a healthcare provider. This consent is between you and the treating doctor and facility named below, who are responsible for your care and its outcome. Consent does not remove their responsibility. This is a template: the facility may use its own form instead.
ميديك إيه آي منصة تقنية وليست جهة مقدمة للرعاية الصحية. هذه الموافقة بينك وبين الطبيب المعالج والمنشأة المذكورين أدناه، وهما المسؤولان عن رعايتك ونتائجها. ولا تعفيهما الموافقة من مسؤوليتهما. هذا نموذج استرشادي، ويجوز للمنشأة استخدام نموذجها الخاص بدلاً منه.
Details on the form
البيانات
- Patient full name
- اسم المريض الكامل
- Patient ID or file no.
- رقم المريض أو الملف
- Age
- العمر
- Gender
- الجنس
- Treating facility
- المنشأة المعالجة
- Facility licence no. (DHA, DoH or other)
- رقم ترخيص المنشأة
- Treating doctor or professional
- الطبيب أو المختص المعالج
- Licence no.
- رقم الترخيص
- Tests
- التحاليل
Part I: Information
الجزء الأول: المعلومات
What will happen
Staff from the licensed laboratory named below come to your address, confirm who you are and collect the sample for the tests you booked. The laboratory tests it and issues your result.
ما سيحدث
يحضر موظفو المختبر المرخص المذكور أدناه إلى عنوانك، ويتحققون من هويتك، ويسحبون العينة للتحاليل التي حجزتها. ويقوم المختبر بفحصها وإصدار النتيجة.
Possible risks and discomforts
A blood draw can cause brief pain, a bruise, light-headedness or fainting, and rarely an infection or a repeat needle prick. Tell the staff if you have fainted before, or take medicines that thin your blood.
المخاطر المحتملة والانزعاج
قد يسبب سحب الدم ألماً قصيراً أو كدمة أو دواراً أو إغماءً، ونادراً التهاباً أو الحاجة إلى وخزة أخرى. أخبر الموظفين إذا سبق أن أُغمي عليك أو كنت تتناول أدوية تزيد من سيولة الدم.
Preparation and accuracy
Follow any preparation you are given, such as fasting. If you do not, your result may be wrong or the test may need repeating. A result alone is not a diagnosis: talk to a doctor about what it means.
التحضير ودقة النتائج
اتبع تعليمات التحضير التي تُعطى لك، مثل الصيام. وإلا فقد تكون النتيجة غير صحيحة أو قد يلزم إعادة التحليل. والنتيجة وحدها ليست تشخيصاً، لذا تحدث مع طبيب عن معناها.
Your results and your rights
The laboratory shares your result with you and with the doctor who ordered the test. The cost is shown before you book. You may refuse or stop the collection at any time.
نتائجك وحقوقك
يشارك المختبر النتيجة معك ومع الطبيب الذي طلب التحليل. وتُعرض التكلفة قبل الحجز. ويحق لك رفض سحب العينة أو إيقافه في أي وقت.
Part II: Certificate of consent
الجزء الثاني: شهادة الموافقة
I have read this information, or it has been read to me, and I have had the chance to ask questions. I consent voluntarily to the collection and testing of my sample for the tests listed below.
لقد قرأت هذه المعلومات أو تمت قراءتها لي، وأتيحت لي الفرصة لطرح الأسئلة. وأوافق طوعاً على سحب عينتي وفحصها للتحاليل المذكورة أدناه.
Patient
المريض
- Full name (as on passport or Emirates ID)
- الاسم الكامل (كما في جواز السفر أو الهوية)
- Signature
- التوقيع
- Date and time
- التاريخ والوقت
Healthcare professional
I explained this to the patient in words they can understand, including risks and alternatives, and gave time for questions.
المختص في الرعاية الصحية
أوضحت هذا للمريض بعبارات يمكنه فهمها، بما في ذلك المخاطر والبدائل، وأتحت له الوقت لطرح الأسئلة.
- Name
- الاسم
- Licence no.
- رقم الترخيص
- Signature
- التوقيع
- Date and time
- التاريخ والوقت
medicAI is not for emergencies. If someone is seriously ill or injured, call 998 or go to the nearest hospital.
This is a template and general information, not legal or medical advice. The treating facility should review and adapt it, and it may use its own form. Read how these templates work.
