Consent form template, MAI-CF-02
Informed consent for a procedure or treatment
الموافقة المستنيرة على إجراء أو علاج
Before a procedure or treatment that needs written consent. The doctor completes each part for that treatment.
English and Arabic. Template version 1.0, November 2026
medicAI is a technology platform and is not a healthcare provider. This consent is between you and the treating doctor and facility named below, who are responsible for your care and its outcome. Consent does not remove their responsibility. This is a template: the facility may use its own form instead.
ميديك إيه آي منصة تقنية وليست جهة مقدمة للرعاية الصحية. هذه الموافقة بينك وبين الطبيب المعالج والمنشأة المذكورين أدناه، وهما المسؤولان عن رعايتك ونتائجها. ولا تعفيهما الموافقة من مسؤوليتهما. هذا نموذج استرشادي، ويجوز للمنشأة استخدام نموذجها الخاص بدلاً منه.
Details on the form
البيانات
- Patient full name
- اسم المريض الكامل
- Patient ID or file no.
- رقم المريض أو الملف
- Age
- العمر
- Gender
- الجنس
- Treating facility
- المنشأة المعالجة
- Facility licence no. (DHA, DoH or other)
- رقم ترخيص المنشأة
- Treating doctor or professional
- الطبيب أو المختص المعالج
- Licence no.
- رقم الترخيص
Part I: Information
الجزء الأول: المعلومات
The procedure or treatment
Your doctor describes the procedure or treatment and what will happen, step by step.
الإجراء أو العلاج
يصف لك طبيبك الإجراء أو العلاج وما سيحدث خطوة بخطوة.
Side effects and complications
Known or expected side effects and possible complications, and what will happen if one occurs.
الآثار الجانبية والمضاعفات
الآثار الجانبية المعروفة أو المتوقعة والمضاعفات المحتملة، وما سيحدث في حال حدوثها.
Risks and discomforts
Possible risks and discomforts, the care available if harm occurs, who will provide it and who will pay for it.
المخاطر والانزعاج
المخاطر المحتملة وأوجه الانزعاج، والرعاية المتاحة في حال حدوث ضرر، ومن سيقدمها ومن سيتحمل تكلفتها.
Expected benefits and recovery
The real benefits of the treatment, your recovery, aftercare and the expected outcome. No result can be guaranteed.
الفوائد المتوقعة والتعافي
الفوائد الفعلية للعلاج والتعافي والرعاية اللاحقة والنتيجة المتوقعة. ولا يمكن ضمان أي نتيجة.
Alternatives
Other established options for your condition, including having no treatment.
البدائل
الخيارات الأخرى المعتمدة لحالتك، بما في ذلك عدم تلقي العلاج.
Costs
All costs, including anything your insurance does not cover or that needs full payment or a co-payment.
التكاليف
جميع التكاليف، بما في ذلك ما لا يغطيه تأمينك أو ما يتطلب دفعاً كاملاً أو مشاركة في الدفع.
Confidentiality
The clinical team keeps your information confidential. Any photography or video used for marketing needs a separate consent.
السرية
يحافظ الفريق الطبي على سرية معلوماتك. وأي تصوير فوتوغرافي أو بالفيديو يُستخدم لأغراض التسويق يتطلب موافقة منفصلة.
If the patient is a married woman
A married woman signs her own consent. For a procedure or treatment related to reproductive health, DHA guidelines also make the consent of her husband (first priority) or her legal guardian mandatory. For any other treatment, leave that part of this form blank.
إذا كانت المريضة امرأة متزوجة
توقّع المرأة المتزوجة موافقتها بنفسها. وفي الإجراءات أو العلاجات المتعلقة بالصحة الإنجابية، تشترط إرشادات هيئة الصحة بدبي أيضاً موافقة زوجها (أولاً) أو وصيها القانوني. وفي أي علاج آخر، اترك هذا الجزء من النموذج فارغاً.
Your rights and how long this consent lasts
You may refuse the treatment or withdraw consent at any time. This consent normally lasts no more than 30 days from signature if your condition has not changed. A new consent is needed if your condition or the treatment changes.
حقوقك ومدة صلاحية هذه الموافقة
يحق لك رفض العلاج أو سحب الموافقة في أي وقت. وتسري هذه الموافقة عادةً مدة لا تتجاوز 30 يوماً من تاريخ التوقيع ما لم تتغير حالتك. ويلزم الحصول على موافقة جديدة إذا تغيرت حالتك أو العلاج.
Part II: Certificate of consent
الجزء الثاني: شهادة الموافقة
I have read this information, or it has been read to me. I have had the chance to ask questions, and my questions have been answered to my satisfaction. I consent voluntarily to this treatment, and I understand that I have the right to withdraw at any time without affecting my medical care.
لقد قرأت هذه المعلومات أو تمت قراءتها لي. وأتيحت لي الفرصة لطرح الأسئلة وتمت الإجابة عنها بما يرضيني. وأوافق طوعاً على هذا العلاج، وأدرك أن لي الحق في الانسحاب في أي وقت دون أن يؤثر ذلك على رعايتي الطبية.
Patient
المريض
- Full name (as on passport or Emirates ID)
- الاسم الكامل (كما في جواز السفر أو الهوية)
- Signature
- التوقيع
- Date and time
- التاريخ والوقت
Husband or legal guardian (reproductive health procedures only)
I consent to this reproductive health procedure or treatment for the patient named above, and I confirm my relationship to her.
الزوج أو الوصي القانوني (لإجراءات الصحة الإنجابية فقط)
أوافق على إجراء أو علاج الصحة الإنجابية هذا للمريضة المذكورة أعلاه، وأؤكد صلتي بها.
- Full name
- الاسم الكامل
- Relationship to patient
- صلة القرابة بالمريضة
- Emirates ID or passport no.
- رقم الهوية أو جواز السفر
- Signature
- التوقيع
- Date and time
- التاريخ والوقت
Witness or interpreter
I read this form to the person signing, or saw it read accurately. They could ask questions and gave consent freely.
الشاهد أو المترجم
قرأت هذا النموذج على الموقّع أو شهدت قراءته بدقة. وأتيحت له فرصة طرح الأسئلة وأعطى موافقته بحرية.
- Name
- الاسم
- Signature
- التوقيع
- Date
- التاريخ
Healthcare professional
I explained this to the patient in words they can understand, including risks and alternatives, and gave time for questions.
المختص في الرعاية الصحية
أوضحت هذا للمريض بعبارات يمكنه فهمها، بما في ذلك المخاطر والبدائل، وأتحت له الوقت لطرح الأسئلة.
- Name
- الاسم
- Licence no.
- رقم الترخيص
- Signature
- التوقيع
- Date and time
- التاريخ والوقت
medicAI is not for emergencies. If someone is seriously ill or injured, call 998 or go to the nearest hospital.
This is a template and general information, not legal or medical advice. The treating facility should review and adapt it, and it may use its own form. Read how these templates work.
