Consent form template, MAI-CF-10
Medicine delivery consent
الموافقة على توصيل الأدوية
Before a licensed pharmacy and its delivery partner bring your medicines to your address.
English and Arabic. Template version 1.0, November 2026
medicAI is a technology platform and is not a healthcare provider. This consent is between you and the treating doctor and facility named below, who are responsible for your care and its outcome. Consent does not remove their responsibility. This is a template: the facility may use its own form instead.
ميديك إيه آي منصة تقنية وليست جهة مقدمة للرعاية الصحية. هذه الموافقة بينك وبين الطبيب المعالج والمنشأة المذكورين أدناه، وهما المسؤولان عن رعايتك ونتائجها. ولا تعفيهما الموافقة من مسؤوليتهما. هذا نموذج استرشادي، ويجوز للمنشأة استخدام نموذجها الخاص بدلاً منه.
Details on the form
البيانات
- Patient full name
- اسم المريض الكامل
- Patient ID or file no.
- رقم المريض أو الملف
- Age
- العمر
- Gender
- الجنس
- Treating facility
- المنشأة المعالجة
- Facility licence no. (DHA, DoH or other)
- رقم ترخيص المنشأة
- Treating doctor or professional
- الطبيب أو المختص المعالج
- Licence no.
- رقم الترخيص
- Delivery address
- عنوان التوصيل
Part I: Information
الجزء الأول: المعلومات
What will happen
The licensed pharmacy named below checks your prescription, prepares your medicines and sends them with its delivery partner to the address you give. Your name, address and phone number are shared with them for this delivery only.
ما سيحدث
تتحقق الصيدلية المرخصة المذكورة أدناه من وصفتك، وتجهز أدويتك، وترسلها مع شريك التوصيل التابع لها إلى العنوان الذي تحدده. وتتم مشاركة اسمك وعنوانك ورقم هاتفك معهما لأغراض هذا التوصيل فقط.
Who is responsible
The pharmacy and its delivery partner must each hold a valid licence. The pharmacy is responsible for the medicines it dispenses and for how they are delivered. medicAI is a technology platform and does not dispense or deliver medicines.
من المسؤول
يجب أن تحمل الصيدلية وشريك التوصيل ترخيصاً سارياً لكل منهما. وتتحمل الصيدلية المسؤولية عن الأدوية التي تصرفها وعن طريقة توصيلها. وميديك إيه آي منصة تقنية ولا تصرف الأدوية أو توصلها.
Medicines that cannot be delivered
Narcotic, controlled and semi-controlled medicines cannot be delivered through pharmacy delivery. The pharmacy may refuse an order if it has a safety or legal concern.
الأدوية التي لا يمكن توصيلها
لا يمكن توصيل الأدوية المخدرة والخاضعة للرقابة وشبه الخاضعة للرقابة عبر خدمة توصيل الصيدليات. ويجوز للصيدلية رفض الطلب إذا كان لديها ما يدعو للقلق من الناحية الصحية أو القانونية.
Who may receive the medicines
Medicines are handed to you. If you will not be there, write the name of another person aged 18 or over who may receive them for you. Do not use a medicine if the parcel is open or damaged, or does not match your order. Contact the pharmacy instead.
من يحق له استلام الأدوية
تُسلَّم الأدوية إليك. وإذا لم تكن موجوداً، اكتب اسم شخص آخر يبلغ 18 عاماً أو أكثر يحق له استلامها نيابة عنك. لا تستخدم الدواء إذا كان الطرد مفتوحاً أو تالفاً أو لا يطابق طلبك، وتواصل مع الصيدلية بدلاً من ذلك.
Costs and your rights
The price and any co-pay are shown or confirmed before delivery. You may refuse or withdraw this consent at any time before the medicines go out, and you can collect them from a pharmacy instead.
التكاليف وحقوقك
يُعرض السعر وأي مشاركة في الدفع أو يتم تأكيدهما قبل التوصيل. ويحق لك رفض هذه الموافقة أو سحبها في أي وقت قبل إرسال الأدوية، ويمكنك استلامها من صيدلية بدلاً من ذلك.
Part II: Certificate of consent
الجزء الثاني: شهادة الموافقة
I have read this information, or it has been read to me, and I have had the chance to ask questions. I consent voluntarily to the delivery of my medicines as described above, and I understand that I can withdraw before they go out.
لقد قرأت هذه المعلومات أو تمت قراءتها لي، وأتيحت لي الفرصة لطرح الأسئلة. وأوافق طوعاً على توصيل أدويتي على النحو الموضح أعلاه، وأدرك أن لي الحق في الانسحاب قبل إرسالها.
Patient
المريض
- Full name (as on passport or Emirates ID)
- الاسم الكامل (كما في جواز السفر أو الهوية)
- Signature
- التوقيع
- Date and time
- التاريخ والوقت
Healthcare professional
I explained this to the patient in words they can understand, including risks and alternatives, and gave time for questions.
المختص في الرعاية الصحية
أوضحت هذا للمريض بعبارات يمكنه فهمها، بما في ذلك المخاطر والبدائل، وأتحت له الوقت لطرح الأسئلة.
- Name
- الاسم
- Licence no.
- رقم الترخيص
- Signature
- التوقيع
- Date and time
- التاريخ والوقت
medicAI is not for emergencies. If someone is seriously ill or injured, call 998 or go to the nearest hospital.
This is a template and general information, not legal or medical advice. The treating facility should review and adapt it, and it may use its own form. Read how these templates work.
