Consent form template, MAI-CF-05
Consent by a parent, guardian or next of kin
الموافقة من ولي الأمر أو الوصي أو أقرب الأقارب
When the patient is under 18, or is an adult the treating doctor has assessed as unable to give consent.
English and Arabic. Template version 1.0, November 2026
medicAI is a technology platform and is not a healthcare provider. This consent is between you and the treating doctor and facility named below, who are responsible for your care and its outcome. Consent does not remove their responsibility. This is a template: the facility may use its own form instead.
ميديك إيه آي منصة تقنية وليست جهة مقدمة للرعاية الصحية. هذه الموافقة بينك وبين الطبيب المعالج والمنشأة المذكورين أدناه، وهما المسؤولان عن رعايتك ونتائجها. ولا تعفيهما الموافقة من مسؤوليتهما. هذا نموذج استرشادي، ويجوز للمنشأة استخدام نموذجها الخاص بدلاً منه.
Details on the form
البيانات
- Patient full name
- اسم المريض الكامل
- Patient ID or file no.
- رقم المريض أو الملف
- Age
- العمر
- Gender
- الجنس
- Treating facility
- المنشأة المعالجة
- Facility licence no. (DHA, DoH or other)
- رقم ترخيص المنشأة
- Treating doctor or professional
- الطبيب أو المختص المعالج
- Licence no.
- رقم الترخيص
Part I: Information
الجزء الأول: المعلومات
Who can sign
DHA guidelines say anyone under 18 is a minor. Consent for a minor, or for an adult who cannot consent, is taken from the next of kin or a legal guardian, in the order those guidelines and UAE law set out. The facility may ask for proof of your relationship or authority. If the patient is a married woman who cannot consent, the guidelines put her husband before her father.
من يحق له التوقيع
تنص إرشادات هيئة الصحة بدبي على أن كل من هو دون 18 عاماً قاصر. وتؤخذ الموافقة عن القاصر أو البالغ غير القادر على الموافقة من أقرب الأقارب أو الوصي القانوني، وفق الترتيب الوارد في تلك الإرشادات والقانون الإماراتي. وقد تطلب المنشأة إثباتاً لصلة القرابة أو الصفة. وإذا كانت المريضة امرأة متزوجة غير قادرة على الموافقة، تقدم الإرشادات زوجها على والدها.
The care being consented to
The treating doctor explains the condition, the care proposed, its benefits, risks, alternatives and costs in words you can understand.
الرعاية محل الموافقة
يوضح الطبيب المعالج الحالة والرعاية المقترحة وفوائدها ومخاطرها وبدائلها وتكاليفها بعبارات يمكنك فهمها.
Your responsibilities and rights
You confirm that the details you give are true. You may refuse or withdraw this consent at any time, and the doctor will explain what that means for the patient. In a life-threatening emergency, doctors may act without waiting for consent.
مسؤولياتك وحقوقك
تؤكد صحة البيانات التي تقدمها. ويحق لك رفض هذه الموافقة أو سحبها في أي وقت، وسيوضح لك الطبيب أثر ذلك على المريض. وفي حالات الطوارئ المهددة للحياة، يجوز للأطباء التصرف دون انتظار الموافقة.
Part II: Certificate of consent
الجزء الثاني: شهادة الموافقة
I confirm that I have the legal authority to give consent for the patient named above. I have read this information, or it has been read to me, and I have had the chance to ask questions. I consent voluntarily to the care described, on the patient's behalf.
أؤكد أن لي الصفة القانونية لإعطاء الموافقة عن المريض المذكور أعلاه. وقد قرأت هذه المعلومات أو تمت قراءتها لي، وأتيحت لي الفرصة لطرح الأسئلة. وأوافق طوعاً على الرعاية الموصوفة نيابة عن المريض.
Parent, legal guardian or next of kin
ولي الأمر أو الوصي القانوني أو أقرب الأقارب
- Full name
- الاسم الكامل
- Relationship to patient
- صلة القرابة بالمريض
- Emirates ID or passport no.
- رقم الهوية أو جواز السفر
- Signature
- التوقيع
- Date and time
- التاريخ والوقت
Witness or interpreter
I read this form to the person signing, or saw it read accurately. They could ask questions and gave consent freely.
الشاهد أو المترجم
قرأت هذا النموذج على الموقّع أو شهدت قراءته بدقة. وأتيحت له فرصة طرح الأسئلة وأعطى موافقته بحرية.
- Name
- الاسم
- Signature
- التوقيع
- Date
- التاريخ
Healthcare professional
I explained this to the patient in words they can understand, including risks and alternatives, and gave time for questions.
المختص في الرعاية الصحية
أوضحت هذا للمريض بعبارات يمكنه فهمها، بما في ذلك المخاطر والبدائل، وأتحت له الوقت لطرح الأسئلة.
- Name
- الاسم
- Licence no.
- رقم الترخيص
- Signature
- التوقيع
- Date and time
- التاريخ والوقت
medicAI is not for emergencies. If someone is seriously ill or injured, call 998 or go to the nearest hospital.
This is a template and general information, not legal or medical advice. The treating facility should review and adapt it, and it may use its own form. Read how these templates work.
