Consent form template, MAI-CF-08
Photos, videos and advertising consent
الموافقة على الصور والفيديو والإعلانات
Before your pictures, videos or statements are used in advertising or on social media. This is always separate from consent to treatment.
English and Arabic. Template version 1.0, November 2026
medicAI is a technology platform and is not a healthcare provider. This consent is between you and the treating doctor and facility named below, who are responsible for your care and its outcome. Consent does not remove their responsibility. This is a template: the facility may use its own form instead.
ميديك إيه آي منصة تقنية وليست جهة مقدمة للرعاية الصحية. هذه الموافقة بينك وبين الطبيب المعالج والمنشأة المذكورين أدناه، وهما المسؤولان عن رعايتك ونتائجها. ولا تعفيهما الموافقة من مسؤوليتهما. هذا نموذج استرشادي، ويجوز للمنشأة استخدام نموذجها الخاص بدلاً منه.
Details on the form
البيانات
- Patient full name
- اسم المريض الكامل
- Patient ID or file no.
- رقم المريض أو الملف
- Age
- العمر
- Gender
- الجنس
- Treating facility
- المنشأة المعالجة
- Facility licence no. (DHA, DoH or other)
- رقم ترخيص المنشأة
- Treating doctor or professional
- الطبيب أو المختص المعالج
- Licence no.
- رقم الترخيص
Part I: Information
الجزء الأول: المعلومات
What will be used, and where
Write what will be used (pictures, videos or statements), by whom, where it will appear and for how long.
ما سيتم استخدامه وأين
اكتب ما سيتم استخدامه (صور أو فيديو أو أقوال) ومن سيستخدمه وأين سيظهر ولأي مدة.
Your rights
You do not have to agree, and saying no does not affect your care. You may withdraw at any time. Content already published will be taken down as soon as reasonably possible, but copies made by others may remain online.
حقوقك
لست ملزماً بالموافقة، ولا يؤثر الرفض على رعايتك. ويحق لك الانسحاب في أي وقت. وستتم إزالة المحتوى المنشور في أقرب وقت ممكن بشكل معقول، لكن النسخ التي صنعها آخرون قد تبقى على الإنترنت.
Part II: Certificate of consent
الجزء الثاني: شهادة الموافقة
I consent voluntarily to the use of my pictures, videos or statements as written above. I understand that this has nothing to do with my treatment, and that I can withdraw at any time.
أوافق طوعاً على استخدام صوري أو مقاطع الفيديو أو أقوالي على النحو المكتوب أعلاه. وأفهم أن هذا لا علاقة له بعلاجي، وأن لي الحق في الانسحاب في أي وقت.
Patient
المريض
- Full name (as on passport or Emirates ID)
- الاسم الكامل (كما في جواز السفر أو الهوية)
- Signature
- التوقيع
- Date and time
- التاريخ والوقت
Witness or interpreter
I read this form to the person signing, or saw it read accurately. They could ask questions and gave consent freely.
الشاهد أو المترجم
قرأت هذا النموذج على الموقّع أو شهدت قراءته بدقة. وأتيحت له فرصة طرح الأسئلة وأعطى موافقته بحرية.
- Name
- الاسم
- Signature
- التوقيع
- Date
- التاريخ
medicAI is not for emergencies. If someone is seriously ill or injured, call 998 or go to the nearest hospital.
This is a template and general information, not legal or medical advice. The treating facility should review and adapt it, and it may use its own form. Read how these templates work.
