Consent form template, MAI-CF-06
Consent to share health information
الموافقة على مشاركة المعلومات الصحية
When you want your records sent to another doctor, facility, insurer or person, for example for a second opinion.
English and Arabic. Template version 1.0, November 2026
medicAI is a technology platform and is not a healthcare provider. This consent is between you and the treating doctor and facility named below, who are responsible for your care and its outcome. Consent does not remove their responsibility. This is a template: the facility may use its own form instead.
ميديك إيه آي منصة تقنية وليست جهة مقدمة للرعاية الصحية. هذه الموافقة بينك وبين الطبيب المعالج والمنشأة المذكورين أدناه، وهما المسؤولان عن رعايتك ونتائجها. ولا تعفيهما الموافقة من مسؤوليتهما. هذا نموذج استرشادي، ويجوز للمنشأة استخدام نموذجها الخاص بدلاً منه.
Details on the form
البيانات
- Patient full name
- اسم المريض الكامل
- Patient ID or file no.
- رقم المريض أو الملف
- Age
- العمر
- Gender
- الجنس
- Treating facility
- المنشأة المعالجة
- Facility licence no. (DHA, DoH or other)
- رقم ترخيص المنشأة
- Treating doctor or professional
- الطبيب أو المختص المعالج
- Licence no.
- رقم الترخيص
Part I: Information
الجزء الأول: المعلومات
What will be shared, and with whom
Write the information to be shared, who holds it, who will receive it and why. Share only what is needed.
ما سيتم مشاركته ومع من
اكتب المعلومات المطلوب مشاركتها والجهة التي تحتفظ بها والجهة التي ستتلقاها وسبب ذلك. ولا تشارك إلا ما يلزم.
How long this consent lasts
This consent ends on the date you write below, or when the purpose has been met, whichever comes first.
مدة صلاحية هذه الموافقة
تنتهي هذه الموافقة في التاريخ الذي تكتبه أدناه أو عند تحقق الغرض منها، أيهما أسبق.
Your rights
You do not have to agree. You may withdraw at any time, but this does not undo what has already been shared. The person who receives your information is responsible for how they use it.
حقوقك
لست ملزماً بالموافقة. ويحق لك الانسحاب في أي وقت، لكن ذلك لا يلغي ما تمت مشاركته بالفعل. ويكون متلقي معلوماتك مسؤولاً عن كيفية استخدامها.
Part II: Certificate of consent
الجزء الثاني: شهادة الموافقة
I consent voluntarily to the information above being shared for the purpose I have written. I understand that I can withdraw this consent at any time.
أوافق طوعاً على مشاركة المعلومات المذكورة أعلاه للغرض الذي كتبته. وأدرك أن لي الحق في سحب هذه الموافقة في أي وقت.
Patient
المريض
- Full name (as on passport or Emirates ID)
- الاسم الكامل (كما في جواز السفر أو الهوية)
- Signature
- التوقيع
- Date and time
- التاريخ والوقت
Witness or interpreter
I read this form to the person signing, or saw it read accurately. They could ask questions and gave consent freely.
الشاهد أو المترجم
قرأت هذا النموذج على الموقّع أو شهدت قراءته بدقة. وأتيحت له فرصة طرح الأسئلة وأعطى موافقته بحرية.
- Name
- الاسم
- Signature
- التوقيع
- Date
- التاريخ
medicAI is not for emergencies. If someone is seriously ill or injured, call 998 or go to the nearest hospital.
This is a template and general information, not legal or medical advice. The treating facility should review and adapt it, and it may use its own form. Read how these templates work.
