Consent form template, MAI-CF-07
Treatment abroad and data transfer consent
الموافقة على العلاج في الخارج ونقل البيانات
Before your reports are sent to a hospital outside the UAE, or before you travel for treatment.
English and Arabic. Template version 1.0, November 2026
medicAI is a technology platform and is not a healthcare provider. This consent is between you and the treating doctor and facility named below, who are responsible for your care and its outcome. Consent does not remove their responsibility. This is a template: the facility may use its own form instead.
ميديك إيه آي منصة تقنية وليست جهة مقدمة للرعاية الصحية. هذه الموافقة بينك وبين الطبيب المعالج والمنشأة المذكورين أدناه، وهما المسؤولان عن رعايتك ونتائجها. ولا تعفيهما الموافقة من مسؤوليتهما. هذا نموذج استرشادي، ويجوز للمنشأة استخدام نموذجها الخاص بدلاً منه.
Details on the form
البيانات
- Patient full name
- اسم المريض الكامل
- Patient ID or file no.
- رقم المريض أو الملف
- Age
- العمر
- Gender
- الجنس
- Treating facility
- المنشأة المعالجة
- Facility licence no. (DHA, DoH or other)
- رقم ترخيص المنشأة
- Treating doctor or professional
- الطبيب أو المختص المعالج
- Licence no.
- رقم الترخيص
Part I: Information
الجزء الأول: المعلومات
Sending your health information abroad
Your reports and health information will be sent outside the UAE to the hospitals or doctors you write below, so that they can review your case. Privacy laws in that country may differ from those in the UAE.
إرسال معلوماتك الصحية إلى الخارج
سيتم إرسال تقاريرك ومعلوماتك الصحية إلى خارج دولة الإمارات إلى المستشفيات أو الأطباء الذين تكتبهم أدناه، ليتمكنوا من مراجعة حالتك. وقد تختلف قوانين الخصوصية في ذلك البلد عن قوانين دولة الإمارات.
Who is responsible for your treatment
Treatment is given by the independent hospital and doctors in that country, who are responsible for it and for its outcome, under the law of that country. A complaint or claim may have to be made there. medicAI helps with administration only and does not give medical advice.
من المسؤول عن علاجك
يقدم العلاج المستشفى والأطباء المستقلون في ذلك البلد، وهم المسؤولون عنه وعن نتائجه وفق قانون ذلك البلد. وقد يتعين تقديم أي شكوى أو مطالبة هناك. ويقتصر دور ميديك إيه آي على المساعدة الإدارية، ولا يقدم مشورة طبية.
Risks of travelling for treatment
Ask your doctor whether you are fit to travel. Travel can carry its own risks, and complications can appear after you return home, so arrange follow-up care with a doctor in the UAE. The hospital gives you its own consent forms for your treatment.
مخاطر السفر للعلاج
اسأل طبيبك عما إذا كنت قادراً على السفر. فقد ينطوي السفر على مخاطره الخاصة، وقد تظهر مضاعفات بعد عودتك، لذا رتب متابعة مع طبيب في دولة الإمارات. وسيقدم لك المستشفى نماذج الموافقة الخاصة به لعلاجك.
Costs and your rights
Quotes and cancellation terms are given to you before you commit. You may refuse or withdraw this consent at any time, but this does not undo what has already been sent.
التكاليف وحقوقك
تُقدم لك عروض الأسعار وشروط الإلغاء قبل الالتزام. ويحق لك رفض هذه الموافقة أو سحبها في أي وقت، لكن ذلك لا يلغي ما تم إرساله بالفعل.
Part II: Certificate of consent
الجزء الثاني: شهادة الموافقة
I consent voluntarily to my health information being sent outside the UAE as described above. I understand who is responsible for my treatment abroad, and that I can withdraw this consent at any time.
أوافق طوعاً على إرسال معلوماتي الصحية إلى خارج دولة الإمارات على النحو الموضح أعلاه. وأفهم من المسؤول عن علاجي في الخارج، وأن لي الحق في سحب هذه الموافقة في أي وقت.
Patient
المريض
- Full name (as on passport or Emirates ID)
- الاسم الكامل (كما في جواز السفر أو الهوية)
- Signature
- التوقيع
- Date and time
- التاريخ والوقت
Witness or interpreter
I read this form to the person signing, or saw it read accurately. They could ask questions and gave consent freely.
الشاهد أو المترجم
قرأت هذا النموذج على الموقّع أو شهدت قراءته بدقة. وأتيحت له فرصة طرح الأسئلة وأعطى موافقته بحرية.
- Name
- الاسم
- Signature
- التوقيع
- Date
- التاريخ
medicAI is not for emergencies. If someone is seriously ill or injured, call 998 or go to the nearest hospital.
This is a template and general information, not legal or medical advice. The treating facility should review and adapt it, and it may use its own form. Read how these templates work.
