Consent form template, MAI-CF-09
Withdrawal of consent
سحب الموافقة
When you change your mind about a consent you gave for care, or for sharing your information.
English and Arabic. Template version 1.0, November 2026
medicAI is a technology platform and is not a healthcare provider. This consent is between you and the treating doctor and facility named below, who are responsible for your care and its outcome. Consent does not remove their responsibility. This is a template: the facility may use its own form instead.
ميديك إيه آي منصة تقنية وليست جهة مقدمة للرعاية الصحية. هذه الموافقة بينك وبين الطبيب المعالج والمنشأة المذكورين أدناه، وهما المسؤولان عن رعايتك ونتائجها. ولا تعفيهما الموافقة من مسؤوليتهما. هذا نموذج استرشادي، ويجوز للمنشأة استخدام نموذجها الخاص بدلاً منه.
Details on the form
البيانات
- Patient full name
- اسم المريض الكامل
- Patient ID or file no.
- رقم المريض أو الملف
- Age
- العمر
- Gender
- الجنس
- Treating facility
- المنشأة المعالجة
- Facility licence no. (DHA, DoH or other)
- رقم ترخيص المنشأة
- Treating doctor or professional
- الطبيب أو المختص المعالج
- Licence no.
- رقم الترخيص
Part I: Information
الجزء الأول: المعلومات
The consent you are withdrawing
Write which consent you are withdrawing, and the date you gave it if you know it. You do not need to give a reason.
الموافقة التي تسحبها
اكتب الموافقة التي تسحبها وتاريخ إعطائها إن كنت تعرفه. ولست ملزماً بذكر السبب.
What happens next
- The activity that relied on that consent stops as soon as reasonably possible. The doctor explains any health risk of stopping.
- What was lawfully done before you withdrew stays lawful. Records the law requires to be kept stay stored.
- Withdrawing does not cancel a payment. Refunds follow the facility's rules and the medicAI terms of use.
ما سيحدث بعد ذلك
- يتوقف النشاط القائم على تلك الموافقة في أقرب وقت ممكن بشكل معقول. ويوضح الطبيب أي مخاطر صحية لذلك.
- يبقى ما تم بشكل قانوني قبل سحب الموافقة قانونياً. وتبقى السجلات التي يوجب القانون الاحتفاظ بها محفوظة.
- لا يؤدي سحب الموافقة إلى إلغاء أي دفعة. وتخضع المبالغ المستردة لقواعد المنشأة وشروط استخدام ميديك إيه آي.
Part II: Certificate of consent
الجزء الثاني: شهادة الموافقة
I withdraw the consent written above. I have had the chance to ask about what this means for my care.
أسحب الموافقة المذكورة أعلاه. وقد أتيحت لي الفرصة للسؤال عما يعنيه ذلك بالنسبة لرعايتي.
Patient
المريض
- Full name (as on passport or Emirates ID)
- الاسم الكامل (كما في جواز السفر أو الهوية)
- Signature
- التوقيع
- Date and time
- التاريخ والوقت
Healthcare professional
I explained this to the patient in words they can understand, including risks and alternatives, and gave time for questions.
المختص في الرعاية الصحية
أوضحت هذا للمريض بعبارات يمكنه فهمها، بما في ذلك المخاطر والبدائل، وأتحت له الوقت لطرح الأسئلة.
- Name
- الاسم
- Licence no.
- رقم الترخيص
- Signature
- التوقيع
- Date and time
- التاريخ والوقت
medicAI is not for emergencies. If someone is seriously ill or injured, call 998 or go to the nearest hospital.
This is a template and general information, not legal or medical advice. The treating facility should review and adapt it, and it may use its own form. Read how these templates work.
